Питание через зонд: как кормить и давать лекарства человеку после инсульта

При нарушенном глотании после инсульта человек не может питаться обычным способом. В этих ситуациях для получения энергии и нутриентов может использоваться энтеральное питание через зонд (6). Зондовое питание — это введение пищи или питательных смесей через зонд непосредственно в желудок или кишечник, минуя ротовую полость. Его основная задача — обеспечить поступление в организм всех необходимых питательных веществ (7). Рассказываем подробнее про особенности зондового питания после инсульта.

Когда устанавливают зонд 

Дисфагия или нарушение глотания — одно из наиболее серьезных осложнений инсульта. Из-за дисфагии люди после инсульта часто не получают в достаточном количестве питательные вещества, витамины и минералы. Такое состояние называют нутритивной недостаточностью (2).

Дисбаланс между потреблением и расходом питательных веществ может приводить к инфекционным и трофическим осложнениям — пневмонии, пролежням, полинейропатии (поражению периферической нервной системы), а также к увеличению срока пребывания в стационаре, снижения уровня качества жизни (5). Поэтому сбалансированное питание и нутритивная поддержка — важные элементы программы реабилитации после инсульта.

Человек может получать обычное питание и специализированные смеси для нутритивной поддержки разными способами: перорально (через рот), энтерально (через назогастральный зонд), парентерально (специализированные растворы вводят внутривенно). Диету и способ кормления назначает только врач.

Обычно человека переводят на питание через зонд, если он не может есть самостоятельно: тяжелое состояние, выраженные аурушения глотания, с попаданием пищи в дыхательные пути ( плохо глотает слюну, все время сильно кашляет, во время еды кашляет, хрипит, во время еды) , или не может тить воду  или пищу) (1).

Обеспечить зондовое питание можно через назогастральный зонд, который вводится в желудок через нос, или при помощи стомы — искусственно созданного канала, соединяющего пищеварительную систему с передней брюшной стенкой.

Назогастральный зонд — это устройство подачи специализированного питания в желудочно-кишечный тракт, когда человеку трудно самостоятельно в достаточном количестве принимать питательные вещества. Зонд представляет собой мягкую силиконовую трубку с отверстиями на конце, которая проходит через нос, пищевод и попадает в желудок. Конец трубки, который размещается в желудке, закруглен и запаян, чтобы не повреждать слизистую оболочку желудка. В нижней части трубки проделаны отверстия для поступления питательной смеси в организм.

Рекомендации по ведению пациентов в острой фазе показывают, что применение раннего энтерального питания (24-48 часов) в виде готовых специализированных смесей имеет преимущества перед парентеральным (внутривенным) (4).

Важным условием возвращения людей после инсульта к полноценной жизни является преемственность проведения  нутритивной поддержки. Поэтому при стабилизации состояния человека, когда его переводят с зондового  на обычный, пероральный  режим питания (через рот), проводится оценка потребностей в питании и при необходимости,  дополнительная коррекция с помощью высококалорийных специализированных продуктов питания ( сипинг) курсом примерно 21 день (1,2).

Особенности питания через зонд

• Если зондовое питание должно продолжаться более 4-6 недель, показана установка гастростомы. Иначе высока вероятность образования пролежней от трубки, повышается риск развития пневмонии и инфекции носовых пазух (10). 
• Зонд устанавливается на индивидуальную для каждого человека глубину. При постановке зонда медицинский специалист может сделать на отметку около носа человека, которая поможет контролировать положение трубки. Необходимо уточнить у врача, в каком случае при смещении зонда его можно поправить самостоятельно, а в какой ситуации потребуется помощь. 
• Кормить человека, которому установили зонд, можно только в сидячем или полусидячем положении. Лежа кормить человека нельзя — это может привести к забросу содержимого желудка в пищевод и дыхательные пути. После кормления человек должен оставаться в сидячем или полусидячем положении не менее 30 минут. 
• Кормить человека, у которого установлен зонд, можно только жидким питанием (крем-суп, бульон, пюре из овощей). Еду надо измельчать не в мясорубке, а в блендере, в пище не должно быть комочков, иначе зонд может забиться.
• Суточный объем пищи делится на равные порции и вводится через одинаковые промежутки времени. Калорийность рациона зависит от веса и роста человека, степени его физической активности, тяжести заболевания. Подходящий рацион, калорийность и суточный объем пищи должен определять только врач. 
• Еда должна быть не горячей или холодной, а теплой. Температура вводимой пищи должна составлять до 35°C (8). Можно использовать кулинарный термометр, чтобы измерить температуру пищи. Питательные смеси. Их не нужно нагревать и можно вводить при температуре, которая не выше комнатной.
• При зондовом питании необходимо использовать полноценные питательные смеси со сбалансированным количеством белков, жиров, углеводов и микроэлементов (3).
• Даже жидкая пища не заменяет воду. Человека с установленным зондом необходимо поить. Расчет потребности в жидкости – 30 мл/кг веса + 10% при повышении температуры тела выше 37 °С на каждый градус (3).
• Зонд надо промывать с помощью шприца Жане до и после каждого кормления и введения лекарств. Если во время промывания зонда у человека появились неприятные ощущения, нужно прекратить манипуляцию и сразу же обратиться к врачу.
• Необходимо ухаживать за кожей носа человека, у которого установлен зонд: ежедневно менять гипоаллергенную накладку, тщательно очищать кожу, если кожа носового отверстия повреждена, вставлять трубку в другое отверстие.
• Важно следить за состоянием рта, зубов и губ у человека с зондом, даже если пока он не может есть самостоятельно. Необходимо раз в день чистить зубы, несколько раз в день полоскать рот, мазать губы кремом.
• Необходимо мыть руки каждый раз перед работой с зондом или всем системой питания.
• Медицинский специалист должен объяснить, может ли человек с установленным зондом принимать лекарства через трубку для питания. Препараты должны быть в жидкой форме или измельчены в порошок, чтобы предотвратить закупорку трубки. Можно уточнить у врача, выпускается ли нужное лекарство в жидкой форме.
• Не надо самостоятельно смешивать при введении разные лекарства, за исключением случаев, когда это рекомендует делать врач. Если человек принимает больше одного лекарства, надо уточнить у медицинского эксперта, можно ли принимать какие-либо из них совместно.

Если вы не владеете техникой постановки назогастрального зонда, не пытайтесь вводить новый питательный зонд самостоятельно. Если зонд необходимо удалить, заменить или вы замечаете, что состояние человека с установленным зондом стало хуже, сразу же обращайтесь к врачу. 

Источники:

1) Чуприна С. Е. и соавт. «Нутритивная поддержка у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118(1): 110–114.

2) Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

3) Ковальчук В. В., «Нутритивная поддержка как неотъемлемая часть ведения пациента с инсультом в острой стадии заболевания и на этапе реабилитации», «Лечащий врач», ноябрь 2022.

4) Singer P., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clinical nutrition. 2019; 1 (38): 48-79.

5) Новикова Т. «В каких случаях пациенту нужно специализированное питание».

6) Штейнер М. Л. Особенности установки назогастрального зонда в неврологической практике. Практическая медицина. Том 20, № 2. 2022.

7) Ефименко Н. А., Розанов В. Е., Зубарев П. Н. Руководство по общей хирургии. Учебное пособие. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. — 752 с: ил. — (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов).

8) Полевиченко Е. В.,Кумирова Э. В. Основы организации питания педиатрических паллиативных пациентов. Пособие для педиатров. М.: 2016 — 60 с., илл.

9) Каракурсаков Н. Э. Значение раннего энтерального питания у хирургических больных. Таврический медико-биологический вестник. 2012, том 15, № 4 (60).

10) Иванов В. Ю., Сазанов Д. В., Таймаскина Т. М. и соавт. Чрескожная эндоскопическая гастростомия: возможность, особенности эффективность. Хирургия в гастроэнтерологии. Специальный выпуск № 1 (11) 2015.