Особенности питания и нутритивная поддержка при дисфагии 

Дисфагия или нарушение глотания — одно из наиболее серьезных осложнений инсульта. Развитие дисфагии приводит к высокому риску медицинских осложнений (аспирационные пневмонии) (1). Также из-за дисфагии люди после инсульта часто не получают в достаточном количестве питательные вещества, витамины и минералы, что может приводить к истощению и обезвоживанию. Поэтому важно правильно подобрать диету для пациентов с нарушениями глотания. Рассказываем подробнее о питание при дисфагии. 

Дисфагия после инсульта: признаки и осложнения

Дисфагия (греч. dys + phagein – есть, глотать) – клинический симптом нарушения функции глотания, при котором отмечается ощущение дискомфорта или затруднение транспортировки пищевого комка от ротовой полости до желудка (2). 

Нередко расстройство глотательной функции — признак заболевания центральной или периферической нервной системы, то есть имеет под собой причину неврологического характера (нейрогенная дисфагия) (2).

Наиболее частая причина нарушения глотания – инсульт. Нейрогенная дисфагия диагностируется у 25-65% людей, которые перенесли нарушение острого мозгового кровообращения (2).

Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. А среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50% (1). 

Поэтому оценка и коррекция расстройств глотания имеет важное значение для профилактики развития аспирационной пневмонии, удушья, а также позволяет определить стратегию питания и обеспечить компенсацию энергетических потребностей пациента, поддерживать водный баланс организма (1).

О высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки, появляющиеся во время питья и приема пищи (1): 

• Кашель или покашливание до, во время или после глотания; 
• Изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный» голос, «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса; 
• Затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания;
• Затруднения при жевании; 
• Слюнотечение или неспособность сглатывать слюну; 
• Выпадения пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у пациента плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);
• Срыгивание; 
• «Смазанная» речь. 

Подробнее о причинах и симптомах дисфагии можно узнать здесь.

В соответствии с рекомендациями Европейской инициативы по профилактике и лечению инсульта (European Stroke Initiative – EUSI, 2003) всем пациентам, поступающих в стационар с диагнозом «инсульт», обязательно нужно проверять функцию глотания. Коррекция дисфагии при ее обнаружении и обеспечение адекватного питания должны быть неотъемлемыми составляющими лечения инсульта. Важно определить наличие нарушений глотания на ранней стадии инсульта, выявить причину расстройств и назначить реабилитационные мероприятия, чтобы предотвратить развитие тяжелых осложнений (2).

Если трудности при приеме пищи или воды возникли у человека после выписки из стационара, необходимо незамедлительно обратиться к медицинским специалистам ( логопед) , которые оценят функцию глотания и назначат корректирующую терапию. При дисфагии, как и при любом заболевании, самолечение противопоказано. Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, которое стало причиной развития нарушения глотания, под контролем специалистов. Терапевтические мероприятия подбираются индивидуально под конкретного пациента. 

Особенности питания и нутритивная поддержка 

Профилактика дисфагии при поражении нервной системы или неврологическом заболевании невозможна. Однако при адекватной оценке и лечении расстройств, возникающих в результате дисфагии, можно предотвратить более серьезные осложнения (5). 

Самый распространенный метод коррекции дисфагии — диетический, при котором используется метод подбора пищи и жидкостей определенной консистенции, чтобы глотание стало эффективнее и безопаснее. При таком методе из рациона исключаются продукты, усугубляющие дисфагию — сухие, жесткие, со шкурками, семечками и пленками, липкие, волокнистые, нестабильные, теряющие консистенцию в процессе глотания (4).

При составлении диеты для пациента с дисфагией учитывают сохранность оральной моторики человека и такие свойства пищи, как липкость, связность, плотность, рассыпчатость, твердость, эластичность и вязкость (4). 

Негустые жидкости создают наибольший риск аспирации (попадания пищи или жидкости в дыхательные пути вместо пищевода) для пациентов с нейрогенной дисфагией. Модификация пищи и загущение жидкости сокращают риск небезопасного глотка, обеспечивая эффективную доставку жидкости и нутриентов и возможность тренировки функции глотания (4). 

Раньше специалисты рекомендовали пациентам с дисфагией только ограниченный перечень продуктов загущенной консистенции (например, фруктовые кисели), которые быстро теряли исходную консистенцию во рту из-за низкой устойчивости крахмала к амилазе слюны ( фермента, расшепляющего крахмал ). В настоящее время применяют специальные загустители жидкой пищи и напитков (4).

Загустители быстро модифицируют жидкости, создавая консистенцию безопасную для глотания и наиболее подходящим конкретному пациенту. Полученная степень загущения сохраняется в полости рта в неизменном виде благодаря веществам, устойчивым к действию амилазы (фермента, расщепляющего углеводы). Внешний вид, цвет еды также не меняется, напитки не мутнеют, что помогает сохранить аппетит у человека с дисфагией.

Жидкость загущенных продуктов легко усваивается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), устраняя дегидратацию (обезвоживание). Загущенные пюрированные жидкости , их легче контролировать в процессе глотания, поскольку из-за повышенной вязкости пища медленней перемещается из ротовой полости и по глотке (4).

Реабилитационные мероприятия при дисфагии также должны включать расчет энергетической ценности модифицированных по консистенции продуктов и подбор питательных смесей для нутритивной поддержки. Это необходимо, чтобы избежать недостаточности питания и дегидратации (обезвоживания) у пациента с нарушением глотания (3). 

Нутритивная поддержка у пациентов с нейрогенной дисфагией может проводиться тремя способами (4): 

1) загущением специализированных продуктов питания, которые используются как дополнение к основному рациону; 

2) использование метода загущения специализированных продуктов питания, в случае, если они используются как единственный источник питания; 

3) при невозможности проведения перорального питания самостоятельно через рот, дефицит восполняется через искусственный доступ (зонд).

Специализированные продукты питания позволяют пациенту получить в малом объеме много белка и энергии, обеспечивают человека всеми необходимыми витаминами, минералами, микроэлементами, волокнами, легко усваиваются и безопасны (4).

В ряде случаев, при небезопасном и неэффективном глотании, или если пациент не может глотать достаточное количество пищи, или медленно ест, не обеспечивая себя необходимыми нутриентами и жидкостью, используется «протезирование» глотания — жидкости и пища в ЖКТ доставляются через зонд или трубку, минуя ротовую полость и глотку (4).

Источники:

1) Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

2) Норвилс С.Н. и соавт. Ведение пациентов с нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта (междисциплинарный подход). Consilium Medicum. 2015; 17(9): 50–54.

3) Клинические рекомендации. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. – Москва. – 2013. 

4) Авдюнина И.А. и соавт. Основные принципы организации трапезы больных с нейрогенной дисфагией (лекция). Consilium Medicum. 2016; 18 (2.1): 53-58.

5) Авдюнина А.А. и соавт. Управление нейрогенной дисфагией: использование загустителя жидкостей и пищи (анализ двух клинических случаев).