Плохой сон и риск инсульта: какая между ними связь

Можно проспать 8-10 и даже 12 часов, но все равно не чувствовать себя отдохнувшим. Так бывает, например, из-за синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) — это нарушение, при котором дыхание периодически останавливается и возобновляется [1]. СОАС встречается примерно у 10-30% взрослых, чаще у мужчин, пожилых и при ожирении. Недавно ученые обнаружили, при СОАС также повышен уровень холестерина [2]. Врач-невролог, медицинский эксперт фонда ОРБИ Наталья Корявцева объясняет, как апноэ повышает риск инсульта, что можно сделать для профилактики СОАС и хорошего сна.

Почему развивается апноэ сна?

Во время сна мышцы дыхательных путей расслабляются. Но когда задняя стенка глотки теряет тонус, как при синдроме обструктивного апноэ сна, дыхательные пути сужаются или закрываются полностью. Проходя через суженный участок, воздух вызывает вибрацию расслабленных стенок, и возникает звук храпа. Если же воздух не проходит вовсе, наступает апноэ – примерно на 10 секунд дыхание останавливается, после чего мозг реагирует кратковременным пробуждением, чтобы восстановить тонус ослабленных мышц и дыхание [3]. 

После повторного засыпания мышцы расслабляются снова, и цикл повторяется, иногда до 100 раз за час [4]. Из-за частых респираторных пауз большую часть ночи человек не спит, а цикл его сна не переходит в глубокие стадии, когда организм восстанавливается. Поэтому на утро остается чувство усталости, а в течение дня беспокоит сонливость [3]. 

Как апноэ сна повышает холестерин и риск инсульта?

Взаимосвязь между сном и уровнем холестерина сложна, многогранна и до сих изучается. Эксперименты на грызунах показали, что плохой сон и частые пробуждения по ночам могут нарушить синтез холестерина в печени и его превращение в желчные кислоты [5]. Действует ли тот же механизм у людей, пока неизвестно.  Но Бразильские ученые на небольшой выборке подтвердили: чем тяжелее протекает СОАС, тем медленнее печень удаляет из крови жиры – холестерин и триглицериды.  И это приводит к раннему атеросклерозу сонных артерий[6].

Атеросклероз при СОАС прогрессирует также из-за резких скачков уровня кислорода. К ним особенно чувствительны клетки, выстилающие внутренний слой сосудов. На их поверхности есть белок CD59, который защищает клетки от повреждений. По предварительным данным, количество этого белка при СОАС снижается, поэтому клетки быстрее погибают, а риск сердечного приступа и инсульта повышается. Но у тех, кто принимает статины, – препараты, снижающие выработку холестерина, – уровень защитных белков может оставаться в норме, даже при СОАС [9]. 

Какие могут быть симптомы?

Заподозрить нарушения позволяет сочетание нескольких признаков, но окончательно установить диагноз можно только с помощью специального исследования сна.

Ночные симптомы

Прерывистый громкий храп с паузами — один из наиболее характерных признаков. Обычно близкие замечают, что громкий нерегулярный храп внезапно прекращается, хотя человек продолжает пытаться дышать. Через несколько секунд возникает громкое всхрапывание или судорожный вдох, после чего дыхание восстанавливается.

Самостоятельная аудио- или видеозапись может помочь заметить храп и паузы, но не исключает и не подтверждает СОАС. Обычный диктофон не показывает дыхательные усилия и уровень кислорода в крови. Очень важно обратиться к врачу, если остановки дыхания замечает партнер или родственник.

Пробуждения с ощущением удушья. Но важно учитывать, что большинство остановок дыхания заканчивается очень короткими микропробуждениями, которых человек утром не помнит. Поэтому отсутствие явного ощущения удушья не исключает заболевание. Сон может быть беспокойным и поверхностным, с частыми сменами положения тела, но человек не всегда осознает, что многократно просыпался.

Ночная потливость и сердцебиение. Ночная потливость может сопровождать апноэ сна из-за повторяющихся эпизодов нехватки кислорода и активации симпатической нервной системы. Сердцебиение и перебои также возможны, особенно сразу после пробуждения. При этом оба симптома неспецифичны. Они встречаются при заболеваниях сердца и щитовидной железы, инфекциях, гормональных изменениях и других состояниях. Выраженное или нерегулярное сердцебиение требует отдельного медицинского обследования.

Частые походы в туалет ночью. При апноэ сна может возникать никтурия, то есть необходимость несколько раз вставать ночью для мочеиспускания. Условно настораживающим можно считать два и более пробуждения за ночь, особенно если это происходит регулярно, и человек не употреблял вечером много жидкости или мочегонные препараты. Один ночной поход в туалет не обязательно говорит о заболевании. Никтурия также встречается при сахарном диабете, заболеваниях мочевыводящих путей, сердечной недостаточности, беременности и приеме некоторых лекарств.

Дополнительные ночные симптомы

• сухость во рту и першение в горле после пробуждения
• дыхание через рот
• заложенность носа
• беспокойный сон
• необычные позы во сне
• снижение либидо
• эпизоды ночного повышения артериального давления
• ухудшение контроля ранее диагностированной гипертонии

Дневные симптомы

Чувство разбитости после пробуждения. Несмотря на достаточную продолжительность сна, человек просыпается неотдохнувшим. Причина в том, что повторные нарушения дыхания фрагментируют сон и не позволяют нормально восстанавливаться.

Дневная сонливость. Человек может засыпать при чтении, просмотре телевизора, на совещании, в общественном транспорте или в машине. Но при этом СОАС не всегда сопровождается очевидной сонливостью. Некоторые люди жалуются преимущественно на снижение концентрации, утомляемость или раздражительность. Эти проявления могут быть связаны с фрагментацией сна и повторными эпизодами снижения кислорода. Человек может замечать, что ему труднее сосредоточиться, запоминать информацию, планировать действия и поддерживать обычную работоспособность.

Утренние головные боли. При СОАС головная боль обычно присутствует сразу после пробуждения, имеет давящий или распирающий характер, часто ощущается с обеих сторон головы и обычно уменьшается самостоятельно в течение первых часов после подъема. Но утренние головные боли также могут быть связаны с мигренью, нарушением режима сна, бруксизмом и другими причинами.

У кого чаще бывает апноэ сна?

Есть анатомические особенности, которые предрасполагают к СОАС, например, узкая гортань, смещенная нижняя челюсть, крупный язык [10]. Но чаще всего расстройство возникает, когда сочетаются сразу несколько факторов риска [10]:

• курение;
• лишний вес;
• гормональные расстройства;
• употребление алкоголя;
• прием обезболивающих или противотревожных препаратов.

Диагностика СОАС

Всем людям с подозрением на СОАС нужно пройти мониторинг сна с помощью полисомнографии. Датчики устройства фиксируют поток воздуха через дыхательные пути, давление в грудной клетке и брюшной полости, а также измеряют уровень кислорода в крови. Мониторинг помогает определить индекс апноэ-гипопноэ – это количество периодов остановки дыхания и его сильного затруднения за час. При легком апноэ сна индекс составляет от 5 до 14, при умеренном –  до 30,  при тяжелом – более 30 [6].

Как лечат СОАС?

Учитывая тесную связь между апноэ сна, уровнем холестерина и риском инсульта, крайне важно диагностировать и лечить расстройство дыхания как можно раньше. 

Если СОАС подтвердится, врач может рекомендовать лечение разными методами. Среди них [11]:

• СиПАП-терапия. С помощью устройства через шланг и маску в дыхательные пути подается постоянный поток воздуха. Он создает «пневматическую подушку», которая не дает мышцам глотки спадаться, уменьшает вибрацию и храп. Если использовать СиПАП регулярно и как минимум 4 часа за ночь, риск сердечно-сосудистых болезней, в том числе инсульта, снижается [11]. 
• Устройство для выдвижения нижней челюсти. Используют как альтернативу СиПАП при легком или умеренно выраженном СОАС, чтобы расширить верхние дыхательные пути и уменьшить число респираторных пауз. 

Когда СиПАП и устройства для выдвижения челюсти неэффективны, либо  есть очевидное анатомическое препятствие потоку воздуха, дыхательные пути расширяют хирургическим путем. При операции  полностью или частично удаляют небный язычок. Иногда иссекают также миндалины, часть мягкого неба и ткани вокруг [12]. 

6 простых советов для профилактики апноэ сна

При СОАС также важно изменить образ жизни [12]. Например, полезно:

• Снизить вес. Если сбросить 10% массы тела, число эпизодов апноэ сна уменьшается на 26% [12], [13]. 
• Спать на боку. Сон на спине создает условия, чтобы мягкие ткани дыхательных путей перекрыли доступ воздуху, поэтому лучше спать на боку. Положите подушку между коленями, чтобы выровнять позвоночник и снизить нагрузку на бедра и колени. Выберите подходящий матрас, лучше средней жесткости [14]. 
• Отказаться от алкоголя. Спиртные напитки расслабляют мышцы, поэтому после их употребления эпизоды апноэ могут длиться дольше и случаться чаще. Тем, кто все же принимает спиртное, следует избегать его хотя бы за несколько часов до сна [10].
• Согласовать прием лекарств с врачом. Многие безрецептурные препараты могут чрезмерно расслаблять мышцы. Если вы заметили, что не высыпаетесь после обезболивающей таблетки или успокоительного, обсудите это с врачом.
• Наладить режим сна.  Если засыпать и вставать в одно и то же время, контролировать вес будет проще [15]. 
• Не использовать гаджеты перед сном. От экранов смартфонов, ноутбуков и телевизоров исходит синий свет. Он мешает уснуть и может стать причиной бессонницы [16]. 

Лечение апноэ сна может в некоторой степени помочь нормализовать уровень холестерина. Но чтобы снизить риск инсульта, этого недостаточно. Нужно отказаться от курения,  контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови.  Иными словами, подойти к профилактике комплексно, ответственно и регулярно наблюдаться у специалиста.

Источники:

1. Kollar, B., Siarnik, P., Hluchanova, A. et al. The impact of sleep apnea syndrome on the altered lipid metabolism and the redox balance. Lipids Health Dis 20, 175 (2021). https://doi.org/10.1186/s12944-021-01604-8 

2. Karkinski D, Georgievski O, Dzekova-Vidimliski P, Milenkovic T, Dokic D. Obstructive Sleep Apnea and Lipid Abnormalities. Open Access Maced J Med Sci. 2017 Mar 15;5(1):19-22. doi: 10.3889/oamjms.2017.011. Epub 2017 Jan 18. PMID: 28293310; PMCID: PMC5320901.

3. Бузунов Р.В. Ожирение и синдром обструктивного апноэ во сне: как разорвать порочный круг // Эффективная фармакотерапия. 2020. Т. 16. № 2. С. 30–33. DOI 10.33978/2307-3586-2020-16-2-30-33

4. Rey de Castro J, Huamaní C, Escobar-Córdoba F, Liendo C. Clinical factors associated with extreme sleep apnoea [AHI>100 events per hour] in Peruvian patients: A case-control study-A preliminary report. Sleep Sci. 2015 Jan-Mar;8(1):31-5. doi: 10.1016/j.slsci.2015.03.002. Epub 2015 Apr 4. PMID: 26483940; PMCID: PMC4608882.

5. Xing C, Huang X, Zhang Y, Zhang C, Wang W, Wu L, Ding M, Zhang M, Song L. Sleep Disturbance Induces Increased Cholesterol Level by NR1D1 Mediated CYP7A1 Inhibition. Front Genet. 2020 Dec 23;11:610496. doi: 10.3389/fgene.2020.610496. PMID: 33424933; PMCID: PMC7793681.

6. Hendy, R.M., Elawady, M.A., Nasr, H.E. et al. Correlation of obstructive sleep apnea severity and lipid profile level. Egypt J Bronchol 18, 7 (2024). https://doi.org/10.1186/s43168-024-00260-7 

7. Krasteva MP, Müller MD, Pilgram-Pastor SM, Heldner MR. Atherosklerose der intrakraniellen Arterien und der extrakraniellen Karotis [Atherosclerosis of the intracranial arteries and of the extracranial carotid artery.]. Ther Umsch. 2021 Aug;78(6):277-289. German. doi: 10.1024/0040-5930/a001272. PMID: 34291662.

8. Gebbers JO. Atherosclerosis, cholesterol, nutrition, and statins–a critical review. Ger Med Sci. 2007 Aug 16;5:Doc04. PMID: 19675712; PMCID: PMC2703237.

9. Memet Emin et al. Increased internalization of complement inhibitor CD59 may contribute to endothelial inflammation in obstructive sleep apnea.Sci. Transl. Med.8,320ra1-320ra1(2016). DOI:10.1126/scitranslmed.aad0634

10. National Library of Medicine Obstructive sleep apnea – adults URL: https://medlineplus.gov/ency/article/000811.htm 

11. Агальцов М.В., Коростовцева Л.С. Обструктивное апноэ сна и сердечно-сосудистая коморбидность: современное разноголосье в оценке эффективности влияния СРАР-терапии на патогенетические механизмы и сердечно-сосудистые заболевания. Пульмонология. 2021;31(6):799-807. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2021-31-6-799-80

12. Литвин А.Ю., Чазова И.Е., Елфимова Е.М., Певзнер А.В, Полуэктов М.Г., Данилов Н.М., Михайлова О.О., Аксенова А.В. Клинические рекомендации ЕАК/РОС по диагностике и лечению обструктивного апноэ сна у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2024). Евразийский кардиологический журнал. май 2024;(3):6-27. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-3-6-27

13. St-Onge MP, Tasali E. Weight Loss Is Integral to Obstructive Sleep Apnea Management. Ten-Year Follow-up in Sleep AHEAD. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jan 15;203(2):161-162. doi: 10.1164/rccm.202007-2906ED. PMID: 32795248; PMCID: PMC7874406.

14. Hedok Lee, Lulu Xie, Mei Yu, Hongyi Kang, Tian Feng, Rashid Deane, Jean Logan, Maiken Nedergaard and Helene Benveniste Journal of Neuroscience 5 August 2015, 35 (31) 11034-11044; https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.1625-15.2015 

15. Larsen SC, Horgan G, Mikkelsen MK, Palmeira AL, Scott S, Duarte C, Santos I, Encantado J, O’Driscoll R, Turicchi J, Michalowska J, Stubbs RJ, Heitmann BL. Consistent sleep onset and maintenance of body weight after weight loss: An analysis of data from the NoHoW trial. PLoS Med. 2020 Jul 16;17(7):e1003168. doi: 10.1371/journal.pmed.1003168. PMID: 32673309; PMCID: PMC7365417.

16. Shechter A, Kim EW, St-Onge MP, Westwood AJ. Blocking nocturnal blue light for insomnia: A randomized controlled trial. J Psychiatr Res. 2018 Jan;96:196-202. doi: 10.1016/j.jpsychires.2017.10.015. Epub 2017 Oct 21. PMID: 29101797; PMCID: PMC5703049.