Физическая терапия для детей после инсульта

Часто родители детей, перенесших инсульт, понимают под реабилитацией упражнения и процедуры, которые делают специалисты. И стремятся уделить как можно боле времени занятиям. На самом деле важно не только время контакта со специалистом, но и правильно организованные ежедневные рутины. Подробнее о таком подходе рассказывает Екатерина Викторовна Клочкова, врач-педиатр, физический терапевт, директор АНО «Физическая реабилитация».

Эффективное обучение движению

Физическая терапия – это не тренировка функциональных движений, которые нужны ребенку в повседневной жизни. Если после занятий ребенок сможет крутить педали велосипеда или поднимать мяч над головой, это никак не поможет ему надежно удерживать позу сидя и стоя, делать шаги, переступать через препятствия или подниматься по лестнице. Именно поэтому сегодня физическая терапия строится вокруг двигательных задач, которые важны для каждого. Эти задачи связаны со способностью удерживать различные положения тела (сидя, стоя у опоры, стоя, а также разнообразные позы, которые необходимы нам в повседневной жизни), переходить из одной позы в другую, перемещаться в пространстве и делать что-то руками. Традиционно физические терапевты восстанавливают только те функции рук, которые связаны с крупным движением. Это опора на руку, движения руками, которые используются для поддержания равновесия, защите при падении и повышения эффективности движений, например, движений руками при прыжке или броске мяча. Для того, чтобы выполнять функциональные движения ребенку необходимы также различные компоненты, такие как сила мышц, равновесие, способность переносить вес на ногу или опираться рукой. Физический терапевт проводит оценку возможностей ребенка, выделяет двигательные проблемы и анализирует какие компоненты движений недостаточно развиты. Программа занятий и будет строиться как тренировка необходимых компонентов движения и обучение движению. Именно поэтому в зале физической терапии можно увидеть:

полосу препятствий – перелезая через высокие скамейки ребенок развивает опору на поражённую руку и перенос веса на ногу, а также поддерживает объем движений на пораженной стороне
боксерские перчатки и грушу – удары по груше учат контролировать движения руки и равновесие стоя;
множество игрушек, мячей, велосипедов, досок, чтобы передвигаться, лежа на животе, отталкиваясь руками, велосипедов, в которых педали крутят руками – все это позволяет во время игры тренировать необходимые движения, которые ребенок сам контролирует, подстраивает под условия среды и сам оценивает результат.

Эффективное обучение движению будет происходит не тогда, когда взрослый двигает тело ребенка, например сгибает и разгибает ему ногу или руку, а когда когда ребенок максимально самостоятельно планирует движение, выполняет все его компоненты и достигает результата. Современные исследования доказывают, что только активная функциональная реабилитация влияет на пластичность мозга, то есть на формирование новых связей между нейронами, увеличение эффективности прохождения импульсов по цепочкам нейронов и слаженность работы разных отделов мозга, которые нужны для выполнения той или иной двигательной задачи.

Как писала известный исследователь и практик в области детской реабилитации австралийка Иона Новак (Iona Novak): «В основе нашей веры в эффективность реабилитации лежит фундаментальное знание о нейропластичности. Цель реабилитации — усилить обучение мозга и вызвать (стимулировать) нейропластичность». Любое движение происходит в конкретных условиях среды, и в каких-то случаях среда будет помогать выполнению движений и успешности ребенка, а в каких-то препятствовать тому, чтобы ребенок мог выполнить движение. Успех – важнейший фактор обучения, поэтому специалисты по реабилитации должны модифицировать среду так, чтобы ребенок мог выполнить необходимое движение максимально правильно и оценил его результат. Например, если физический терапевт тренирует перенос веса на пораженную ногу и шаг в сторону вдоль опоры, то необходимо подбирать оптимальную высоту опоры, чтобы ребенок, с одной стороны, не ложился на нее, а поддерживал вертикальную позу, а с другой стороны, мог эффективно опираться на опору пораженной рукой.

Профилактический характер физической терапии

Еще одной важнейшей чертой педиатрической постинсультной физической терапии является ее профилактический характер. Физический терапевт оценивает особенности контроля за позой и движением ребенка и анализирует к каким последствия они могут привести. Например, совсем маленький ребенок после перинатального инсульта в положении лежа на спине все время находится в асимметричном положении, рука и нога на пораженной стороне пассивно лежат на поверхности опоры и совершают меньше движений. Если оставить эту позу без внимания, ребенок не сможет освоить симметричную позу на спине, соединить руки по средней линии, научиться дотягиваться до игрушки пораженной рукой тоже будет значительно сложнее.

Вес тела будет все время пассивно приходиться на пораженную сторону. В будущем это приведет к асимметрии во всех позах и трудностям с равновесием сидя и стоя. Поэтому физический терапевт будет рекомендовать родителям организовать симметричную позу лежа, поддержку для пораженных ноги и руки, а также стимулировать соприкосновение рук по средней линии. С таким же вниманием физический терапевт будет относится к асимметрии в позе сидя и стоя, так как недостаточный перенос веса на пораженную сторону не позволит сформироваться реакциям сохранения равновесия и во много раз увеличит неустойчивость ребенка в положении сидя и стоя, а также нарушение походки.

Профилактика вторичных костно-мышечных осложнений

Еще одним необходимым компонентом физической реабилитации после инсульта является профилактика вторичных костно-мышечных осложнений. В первую очередь это возникновение контрактур в суставах верхних и нижних конечностей на стороне поражения. Контрактуры возникают тогда, когда спастичные мышцы и нарушение контроля за движением не позволяют ребенку совершать движения в суставе в полном объеме. Постепенно мышцы теряют способность к растяжению, длина мышцы становится недостаточной и происходит стойкое ограничение движений.

Контрактуры всегда проще предотвратить, чем устранить.

Поэтому с самых первых дней после инсульта необходимо проводить наблюдение за объемом движения в суставах и профилактику возникновения контрактур. К ним относятся правильное положение конечностей во время покоя, поддержание объема движений в суставах с помощью упражнений, тренировка опоры на руку и на ногу, использование вертикализатора, ортезов, препаратов, снижающих мышечный тонус, этапное гипсование для нижней конечности и ортопедические операции. Профилактика возникновения вторичных нарушений и их лечение – зона ответственности невролога, ортопеда, физического терапевта и эрготерапевта.

Что в итоге

Большинство родителей детей, перенесших инсульт, традиционно понимают под реабилитацией то, что специалисты делают с человеком – упражнения, специальные приемы помощи, процедуры. В этом смысле полезным с точки зрения реабилитации временем, то есть временем «полезным» для достижения результатов, традиционно считается только время контакта со специалистами. Это неминуемо приводит к тому, что любой родитель стремится увеличить время терапии (реабилитации) и ее интенсивность – получить как можно больше часов занятий со специалистами.

Результаты исследований эффективности физической терапии и реабилитации в целом предостерегают нас от этого. Анализ двигательной активности детей и исследования механизмов обучения движению показали, что ребенок учится движению дома, на детской площадке, в школе, во время игры с друзьями и самых разных повседневных дел. Поэтому полезным для освоения движений должно стать не только время контакта со специалистом, но и правильно организованные ежедневные рутины. Это и только это позволит нам увеличить интенсивность реабилитации. Такой подход требует совместных усилий и совместной ответственности за результат реабилитации родителей и специалистов.