Пролежни после инсульта: профилактика, лечение и нутритивная поддержка

После инсульта пациенты часто сталкиваются с риском развития пролежней из-за ограниченной подвижности, ослабленного состояния и недостаточного питания. Важно вовремя заниматься профилактикой возникновения пролежней, а в случае, если пролежней не удалось избежать, оперативно начать лечение. Рассказываем подробнее о возникновении пролежней, их профилактике и лечении.

Что такое пролежни и как они возникают

Пролежни — это локализованное повреждение кожи или подлежащей ткани, которое обычно возникает над костным выступом из-за долгосрочного давления или давления в сочетании со сдвигом или трением (2). 

Происхождение термина «пролежень» (лат. decubitus) связывают со словом «лежать» (лат. decumbere). Но пролежни могут образовываться, не только когда человек лежит, а при любом сдавлении извне (1). Наиболее важные факторы, способствующие образованию пролежневых язв, — это непрерывное давление, силы смещения, трение и влажность. Большую роль в развитии язв также играют ограниченная двигательная активность пациентов, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала (1). 

Пролежни ― серьезная клиническая проблема во всем мире. Показатели распространенности (по данным европейских стран): 

– у пациентов в стационаре – 18,1% (8) 

– у пациентов на домашнем уходе – 31,4% (9)

Наиболее распространенные участки развития — кожа, покрывающая крестец, копчик, пятки и бедра. Хотя могут быть затронуты и другие участки: колени, лодыжки, задняя часть плеч или черепа. 

В настоящий момент специалисты выделяют 4 стадии пролежней (1, 2, 5, 6):

I стадия. Появляется бледный участок кожи. Или возникает устойчивая гиперемия кожи (то есть увеличивается приток крови к тканям), которая не проходит после прекращения давления — покрасневших участок кожи не бледнеет. Увеличение локальной температуры, отек, уплотнение или боль тоже могут быть индикаторами, особенно у пациентов с темным цветом кожи. 

II стадия. Появляются участки кожи синюшно-красного цвета с четкими границами, возникает стойкая гиперемия кожи, отслаивается эпидермис. Поверхностно (неглубоко) нарушается целостность кожных покровов (поверхностная язва в виде потертости, волдыря или ссадины) и распространятся на подкожную клетчатку. Частичная утрата слоев кожи, включая эпидермис, дерму или оба слоя. 

III стадия. Появляется некротическое поражение кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции (соединительной ткани, обволакивающей мышцы). 

IV стадия. Возникает обширное поражение кожи и подкожной клетчатки, некроз глубооких тканей – мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. 

Профилактика пролежней

Наиболее эффективный метод борьбы с пролежневыми язвами — профилактика. Пролежни проще предотвратить, чем лечить. Современная профилактика пролежней включает целый ряд направлений и должна учитывать состояние пациента, а также возможности и квалификацию медицинского персонала (2). 

Врач должен оценить риск возникновения пролежней. Для этого разработаны специальные шкалы, позволяющие прогнозировать развитие язв. Наиболее известные из них — шкалы Нортон (Norton, 1962) и Меддлей (Meddley, 1991). Кроме того, используются шкалы Ватерлоу (Waterlow, 1985) и Брейден (Braden, 1987), которые учитывают дополнительные риски, влияющие на развитие пролежней (2).

Вот что можно сделать, чтобы избежать возникновение пролежней (2):

• Уменьшить давление в местах костных выступов и зонах риска развития пролежней. Для этого можно использовать противопролежневые системы (в том числе противопролежневые матрасы). Непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение двух часов вызывает необратимые изменения в тканях (1). Поэтому важно регулярно менять положение пациента, независимо от того, сидит он или лежит. Обязательно посоветуйтесь с врачом — некоторые позы могут нанести вред человеку после инсульта.
• Улучшить кровоснабжение и микроциркуляцию в зонах риска развития пролежней. Например, делать легкий массаж для улучшения микроциркуляции крови и ежедневно выполнять комплекс физических упражнений (предварительно также проконсультируйтесь с медицинским специалистом).
• Контролировать положение пациента в кровати, предупреждать неправильное положение. Например, «сползание» с подушек при положении сидя в кровати или кресл). Когда туловище пациента сползает вниз из-за поднятого изголовья кровати, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв (1).
• Внимательно наблюдать за кожей в зонах риска развития пролежней.
• Обеспечивать гигиенический уход, поддерживать чистоту кожи и ее умеренную влажность. Пациенту необходимо помогать принимать душ и ванную. Если это невозможно, ежедневно протирать тело человека. Важно соблюдать правила интимной гигиены и вовремя менять памперсы и пеленки при любом загрязнении. Если у человека стоит мочевой катетер или стомы, надо следить, чтобы они не сдавливали кожу.
• Правильно подбирать и использовать технические средства реабилитации и ухода. Обязательно консультироваться с медицинскими специалистами. 
• Контролировать гидратацию (то есть предупреждать обезвоживание  и чрезмерную гидратацию) пациента и проводить адекватную нутритивную поддержку.
• Устранять сопутствующие проблемы — бороться с кожным зудом, болью, бессонницей, нормализовать психологический статус.

Лечение пролежней

Если есть подозрение, что у вас или вашего близкого образуются пролежни, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Самолечение может привести к ухудшению состояния, а купленные без рекомендации специалиста препараты или народные средства могут только снизить заживляемость ран. 

Основная задача лечения пролежней – восстановить целостность кожного покрова. Тактика лечения зависит от стадии патологического процесса (6,7). На I-II стадиях показаний для хирургического вмешательства нет и в этом случае важно остановить прогрессирование патологического процесса. Лечебные мероприятия нужны, чтобы устранить сдавление тканей, восстановить нормальное кровообращение и микроциркуляцию, а также предотвратить инфицирование раны (2). 

На III-IV стадиях пролежней лечение направлено на удаление некротизированных тканей. Объем операции зависит от обширности и глубины патологического процесса. Для стимуляции быстрого заживления и очищения раны используют разные фармакологические средства и методы физического воздействия (2).

Вне зависимости от способа лечения пролежней, внимание уделяют правильно организованному уходу: соблюдению асептики (метод предупреждения раневой инфекции), изменению положения тела пациента, предотвращению травматизации пролежневой раны, надлежащей гигиене, полноценному питанию с достаточным количеством белка и витаминов (2).

Нутритивная поддержка при профилактике и лечении пролежней

Особенно важно при лечении пролежней скорректировать пищевой статус пациента. Когда человек не получает в достаточном количестве питательные вещества, витамины и минералы, возникает дисбаланс между потреблением и расходом питательных веществ. Такое состояние называют нутритивной недостаточностью, или белково-энергетической, трофологической недостаточностью (3). 

Поэтому пациентам с пролежнями или риском их развития необходимо провести оценку пищевого статуса и разработать план нутритивной поддержки. Назначение высокобелкового перорального дополнительного и энтерального питания ассоциировано со снижением риска развития пролежней на 25% (2).

Пациентам с риском развития пролежней необходимо оптимизировать потребление энергии и скорректировать потребление белка. А также обеспечить высокобелковое, высококалорийное питание или нутритивную поддержку в дополнение к обычной диете, если невозможно обеспечить нутритивные потребности с помощью обычного питания (4).

Пациентам с пролежнями важно обеспечить поступление: 30-35 ккал/кг/сутки и 1,2-1,5 г белка/кг/сутки. Пациентам с пролежнями II стадии и выше необходимо обеспечить высокобелковое, высококалорийное питание, обогащенное аргинином, цинком и антиоксидантами в виде пероральной нутритивной поддержки (через рот) или зондового питания (4). 

Белок — важнейший компонент нутритивной поддержки, он необходим для восстановления пораженных тканей. Аминокислоты участвуют в процессе регенерации на всех этапах заживления ран (2).

Еще один ключевой нутриент для заживления ран — аргинин. Это частично заменимая аминокислота, однако в условиях развития пролежней становится незаменимой, так как резко возрастает ее потребление в защитных метаболических процессах. Аргинин способствует улучшению микроциркуляции, ускоряет заживление ран и предотвращает развитие пролежней. Аргинин является субстратом для синтеза белка, стимулирует транспорт аминокислот в клетки тканей и способствует образованию белков в клетке (2).

Также важно, чтобы пациент с пролежнями или риском образования пролежней получал все необходимые микронутриенты: цинк (рост и размножение клеток., синтез белка), витамин С (синтез коллагена, связей между волокнами, образование новых кровеносных сосудов), витамин A (целостность эпителия, синтез коллагена, иммунные реакции), витамин Е, Se (антиоксидантное действие) (4).

Дополнительное поступление белка, калорий, а также аргинина, витаминов и других нутриентов с антиоксидантной активностью оказывает положительное влияние на процесс заживления ран (4). 

Источники:

1) Климиашвили А. Д. Профилактика и лечение пролежней // Русский медицинский журнал. 2004; 12 (12): 40-45. [Klimiashvili A. D. Prevention and treatment of bedsores // RMJ. 2004. T. 12, № 12. P. 40-45.]

2) Пасечник И. Н., Новикова Т. В. Новикова. Пролежни: новые подходы к лечению // Лечащий врач. 2022. https://www.lvrach.ru/partners/nutr_neuro/15438293.

3) Новикова Т. «В каких случаях пациенту нужно специализированное питание».

4) Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. EPUAP/NPIAP/PPPIA. (2019).

5) Дибиров М. Д. Пролежни: профилактика и лечение. Стационаро-замещающие технологии // Амбулаторная хирургия. 2016; 1-2: 55-63. [Dibirov M. D. Bedsores: prevention and treatment. Stationary-replacing technologies // Ambulatory surgery. 2016. № 1-2. P. 55-63.]

6) Климиашвили А. Д. Профилактика и лечение пролежней // Медицина неотложных состояний. 2007; 5 (12): 99-103. [Klimiashvili A. D. Prevention and treatment of bedsores // Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2007; 5 (12): 99-103.]

7) Шляпников С. А., Насер Н. Р., Бородина М. А. и соавт. Современные подходы к лечению пролежней // Журнал МедиАль. 2019; 1 (23): 40-41. [Shlyapnikov S. A., Naser N. R., Borodina M. A. i soavt. Modern approaches to the treatment of bedsores // Zhurnal MediAl’. 2019; 1 (23): 40-41.]

8) Vanderwee K., Clark M., et al. Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study.”J Eval Clin Pract. 2007;13(2):227-35. 

9) Tannen A., Dassen T., et al. Differences in prevalence of pressure ulcers between the Netherlands and Germany—associations between risk, prevention and occurrence of pressure ulcers in hospitals and nursing homes. J Clin Nurs 2008;17(9):1237-44.