Нутритивная поддержка на разных этапах реабилитации после инсульта

Недостаточность питания — одно из распространенных нарушений у людей после инсульта. Если человек на этапе восстановления не получает в достаточном количестве необходимые питательные вещества, витамины и минералы, ресурсы организма начинают истощаться (2), что увеличивает риск осложнений, стоимость лечения и эффективность реабилитационных мероприятий (5).

Поэтому важно на каждом этапе реабилитации после инсульта следить за питанием пациента, контролировать, достаточно ли он получает питательных веществ, и при необходимости обеспечивать его питательной поддержкой. 

Проблемы с питанием после инсульта 

Недостаточность  питания после инсульта развивается по разным причинам. Часто это последствие дисфагии — нарушения процесса глотания воды и пищи , вследствие повреждения центров регуляции глотания вызванных инсультом , которая встречается у 29–81% пациентов с острым инсультом . Возможно также снижение аппетита и отказ от еды   из-за психологических проблем — апатии, депрессии, опасений стать обузой для родственников (1,6).

Из-за недостаточного питания у человека после инсульта может возникнуть дисбаланс между потреблением и расходом питательных веществ. Это приводит к значительным потерям белка и мышечной массы, слабости, истощению, снижению иммунитета, развитию осложнений. Такое состояние называют нутритивной недостаточностью, или белково-энергетической, трофологической недостаточностью (2). 

Голодание или недостаточное питание активируют катаболические процессы (распад клеток и тканей) и замедляют процесс реабилитации (3). 

Поэтому часто людям после инсульта необходима нутритивная поддержка — комплекс мер, цель которого сделать так, чтобы организм постоянно получал питательные вещества, необходимые для полноценной реабилитации.  Вид нутритивной поддержки и ее объем определяет лечащий врач  после выявления  степени нутритивной недостаточности. 

Нутритивная поддержка на разных этапах реабилитации

Полноценное питание — неотъемлемая часть лечебного процесса при восстановлении после инсульта. При наличии симптомов, которые приводят к недостаточности питательных веществ, реабилитационные мероприятия должны включать в том числе нутритивную поддержку (Минздрав) (3). 

Выбор метода нутритивной поддержки определяется двумя факторами: уровнем сознания и наличием или отсутствием дисфагии (1).

Острейший период и реанимация. В этот период человек находится в тяжелом состоянии и часто не может принимать пищу самостоятельно. В этом случае специальное питание через капельницу или зонд — безальтернативный вариант.  

Когда человек находится без сознания в шоковом состоянии, ему вводят специализированные растворы внутривенно Такое питание называется парентеральным. 

Если пациент в сознании, в первые сутки его пребывания в палате интенсивной терапии врачи оценивают функции глотания. Если человек поперхивается водой  или  плохо глотает, ему оценивают степень нарушения глотания и в зависимости от выраженности симптомов,  либо добавляют специальные загустители для еды и напитков для облегчения процесса глотания либо устанавливают назогастральный зонд через который вводят специальные питательные смеси (1). Такое питание называется энтеральным. 

Начинать индивидуальную нутритивную поддержку пациентов  рекомендуется не позднее 24 часов от момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекцией для профилактики питательной недостаточности (3).

Острый период заболевания в условиях стационара. Первые 3-4 недели после инсульта человек часто ослаблен ,и не может принимать  привычные объемы пищи. В этом случае помимо основного рациона применение  дополнительных  диетических продуктов специализированного питания , которые обладают  сбалансированным набором необходимых  питательных веществ, витаминов и минералов  в небольшом объеме  помогают восполнить потребности организма.

Существует большое количество диетических продуктов специализированного питания которые различаются по своему химическому составу, физическим свойствам, содержанию энергии и белка. Они содержат все необходимые нутриенты, оптимально сбалансированы по макро- и микроэлементному составу, легко усваиваются, удобны для дозирования и применения (1). 

Ранний и поздний восстановительные периоды. Когда пациента выписывают из стационара, начинается новый период — активного восстановления с увеличением объемов физической нагрузки и расширением возможностей самостоятельной ходьбы и способности к самообслуживанию. В этот момент человеку также может потребоваться специализированное питание, обогащенное белками и калориями. 

Нужна ли человеку на данном этапе реабилитации нутритивная поддержка — решает врач после диагностики. Он оценивает показатели крови (общий белок, альбумин и глюкозу в крови, абсолютное число лимфоцитов и другие), проводит скрининг с помощью специальных опросников (1). 

Потребности человека в питательных веществах увеличиваются.  Поэтому важно, чтобы врач следил за эффективностью выбранного способа  и продукта нутритивной поддержки, а также вовремя переводил пациента на более подходящий продукт и способ питания.

Общие рекомендации по питанию

• Определение потребности в калорийности питания проводится на основании ориентировочного расчета 30 ккал/кг массы тела (3). 
• Поступление белка способствует стимуляции адаптивной нейропластичности мозга, повышает эффективность реабилитации и двигательной активности. Ориентировочная потребность в белке у пациентов с саркопений  — 1,2 – 1,5 г/кг веса (8,9).
• Установленный физиологический уровень потребности в хлоридах (пищевая соль) для взрослых — 2300 мг/сутки. Сахар следует ограничить по максимуму (4). 
• Насыщенные жиры (содержатся в сливочном масле и маргарине, мороженом, пальмовом и кокосовом масле, майонезе) — фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Потребление насыщенных жирных кислот для взрослых и детей должно составлять не более 10 % от калорийности суточного рациона (4). 
• При наличии питательной недостаточности в  дополнение к основному рациону, специалист может порекомендовать назначение специализированных гиперкалорических продуктов энтерального питания  по 100 мл 3–4 раза в сутки в течение 14–21 суток (6,7).
• Эффективность нутритивной поддержки может быть повышена за счет реабилитационных мероприятий, включающих дозированную физическую нагрузку и занятия с логопедом (3).

Источники:

1) Чуприна С. Е. и соавт. «Нутритивная поддержка у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения». Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 118(1): 110–114.

2) Новикова Т. «В каких случаях пациенту нужно специализированное питание».

3) Клинические рекомендации ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых (https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/171_2 ). 

4) Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 “Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации”.

5) Вейновские чтения 2021 Совет экспертов «Нутритивная недостаточность – глобальная медицинская проблема. Все ли мы знаем о ее последствиях?» ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, АПРЕЛЬ 2021.

6) Петриков С.С., Солодов А.А. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 21–27. DOI: 10.26442/2414-357X_2018.1.21-27

7) Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». 2013. 

8) Пасечник И. Н., Закревский А. И. Нутритивная поддержка и реабилитация в отделениях реанимации и интенсивной терапии больных пожилого и старческого возраста. Обзор литературы //Вестник интенсивной терапии имени АИ Салтанова. – 2021. – №. 2. – С. 94-102.

9) Aquilani R, Scocchi M, Iadarola P, et al. Protein supplementation may enhance the spontaneous recovery of neurological alterations in patients with ischaemic stroke. Clin.Rehabil 2008; 22: 1042–1050.