Слишком низкий холестерин: это опасно? 

О рисках, связанных с высоким уровнем холестерина, говорят довольно часто. Но возникает вопрос — опасно ли, когда холестерин наоборот слишком низкий? Прежде чем рассматривать эту тему, необходимо обозначить: состояния, связанные с клинически значимым низким холестерином — гипохолестеринемией, являются крайне редкими. Обычно врачи и пациенты сталкиваются с проблемой именно повышенного холестерина.

Роль холестерина и частота отклонений

Холестерин — это не враг, а жизненно необходимое вещество, которое является структурным компонентом клеточных мембран, обеспечивая их стабильность и функционирование. Холестерин также служит основой для синтеза важнейших стероидных гормонов (включая половые гормоны и кортизол), витамина D и желчных кислот, необходимых для пищеварения.

Холестерин — отвечает за:

• Построение клеточной мембраны. Каждая клетка нашего тела имеет мембрану, и холестерин — ее ключевой компонент, обеспечивающий необходимую жесткость, стабильность и проницаемость.
• Синтез гормонов. Холестерин является предшественником для производства всех стероидных гормонов: кортизола (гормон стресса), альдостерона (регулирует артериальное давление и водно-солевой баланс), половых гормонов (тестостерон, эстрогены, прогестерон). Их дефицит приводит к нарушениям в работе всего организма.
• Производство витамина D. Под действием солнечного света в коже из производного холестерина синтезируется витамин D, который необходим для усвоения кальция, здоровья костей и работы иммунной системы.
• Образование желчных кислот. В печени из холестерина синтезируются желчные кислоты, без которых невозможно нормальное переваривание и всасывание жиров и жирорастворимых витаминов A, D, E, K в кишечнике.

Гипохолестеринемия, когда уровень общего холестерина ниже 120 мг/дл (3.1 ммоль/л), — это состояние, встречающееся крайне редко. По данным крупных эпидемиологических исследований, распространенность низкого уровня холестерина — менее 1-2%. Тогда как с повышенным холестерином живут сотни миллионов людей.

Причины и симптомы гипохолестеринемии

Низкий уровень холестерина редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще всего это следствие или симптом других серьезных патологий:

— Тяжелых заболеваний печени(цирроз, гепатит), так как печень — основное место синтеза холестерина.

— Гипертиреоза (повышенной функция щитовидной железы), при котором ускоряется обмен веществ и распад холестерина.

— Синдрома мальабсорбции — нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике (например, при болезни Крона или целиакии).

— Некоторых онкологических заболеваний.

— Туберкулеза.

— Болезней крови.

— Тяжелого истощения (кахексии).

— Редких генетических заболеваний, таких как абеталипопротеинемия — наследственное заболевание, при котором нарушен синтез транспортных белков. 

Симптомы, которые теоретически могут быть связаны с очень низким холестерином, неспецифичны и чаще всего указывают на основное заболевание. В числе таких симптомов: депрессивное состояние, повышенная тревожность, изменение настроения. Их связь именно с уровнем холестерина является предметом научных дискуссий и не считается однозначно доказанной для широкой практики.

Низкий холестерин и риск геморрагического инсульта

Наиболее изучена связь низкого холестерина с повышенным риском геморрагического инсульта. Крупные исследования, в частности проведенные в Азии, где этот тип инсульта встречается чаще, действительно показали такую связь. В исследовании Japan Lipid Intervention Trial было установлено, что у пациентов с уровнем холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) ниже 70 мг/дл риск геморрагического инсульта был на 60-70% выше, чем в группах с более высоким холестерином.

Но важно понимать масштабы риска: частота геморрагических инсультов в исследуемой группе была в десятки раз ниже частоты ишемических инсультов, вызванных закупоркой сосуда атеросклеротической бляшкой. Риск столкнуться с инфарктом миокарда или получить ишемический инсульт из-за высокого уровня холестерина несоизмеримо выше, чем гипотетический риск геморрагического инсульта из-за низкого.

Главная угроза: высокая распространенность гиперхолестеринемии и низкая приверженность лечению

Пациенты с высоким холестерином часто не получают правильного лечения или вовсе самостоятельно прекращают его. Приверженность терапии статинами — препаратами, которые доказано спасают миллионы жизней, — остается критически низкой. По данным исследований, опубликованных в Journal of the American College of Cardiology, до 50% пациентов прекращают прием статинов в течение первого года после назначения.

Отказ от терапии, часто мотивированный страхами перед побочными эффектами (в том числе страхом «слишком» снизить холестерин), приводит к катастрофическим последствиям. Эффективность статинов в предотвращении инфарктов, инсультов и смерти от сердечно-сосудистых причин была убедительно доказана в десятках крупнейших исследований, таких как мета-анализ Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, охвативший более 170 000 пациентов. Польза от приема статинов у пациентов с высоким риском многократно превышает все возможные риски.

Низкий уровень холестерина — это редкое клиническое явление, которое требует поиска основного заболевания под контролем врача. Для абсолютного большинства людей реальную опасность представляет высокий холестерин.

Важно! Ни в коем случае нельзя самостоятельно отменять или изменять дозировку статинов, назначенных врачом для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Такой шаг может привести к инфаркту или инсульту. Любые опасения и вопросы следует обсуждать только с лечащим врачом.

Норма липидограммы

Нижние референтные пороги существуют в бланках лабораторных анализов, но для ключевого показателя — холестерина ЛПНП («плохого» холестерина) — в контексте снижения сердечно-сосудистого риска общепринятого нижнего порога безопасности не установлено.

Необходимо разделить два понятия:

1. Лабораторный референтный интервал. Это статистический диапазон, в который попадают значения 95% условно здоровых людей. Если ваше значение вышло за нижнюю границу (например, для общего холестерина это часто около 3.0 ммоль/л), бланк анализа пометит его как «низкое». Но это не означает, что это опасно! Это лишь сигнал, что значение нетипично для среднего здорового человека и может быть признаком какого-либо состояния, чаще всего не связанного с приемом статинов (например, гипертиреоза, недостаточного питания, болезней печени).
2. Клинический целевой уровень и порог безопасности. Это уровень, основанный на результатах огромных клинических исследований. Он определяет, до какого значения нужно снижать холестерин (в первую очередь ЛПНП) для максимальной пользы (снижения риска инфарктов и инсультов) и при каком значении риски начинают перевешивать пользу.

Для липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) современная научная и клиническая парадигма, подтвержденная исследованиями с участием сотен тысяч пациентов, гласит: «Чем ниже, тем лучше». На сегодняшний день не существует общепринятого и доказанного нижнего порога для ЛПНП, ниже которого его снижение становится опасным или перестает приносить пользу в плане профилактики атеросклеротических заболеваний. В крупных исследованиях с мощными статинами и ингибиторами PCSK9 (класс препаратов для лечения гиперхолестеринемии) у пациентов достигались экстремально низкие уровни ЛПНП — ниже 0.5 ммоль/л (20 мг/дл) и даже ниже 0.25 ммоль/л (10 мг/дл).

Результаты этих исследований показали, что дальнейшее снижение ЛПНП до таких низких значений уменьшало риск развития сердечно-сосудистых событий без увеличения частоты серьезных побочных эффектов.

Путаница возникает из-за смешения понятий «статистическая норма лаборатории» и «клиническая безопасность и эффективность». Для общего холестерина нижняя граница в анализе — это лишь повод для врача исключить другие заболевания. Для ЛПНП, который является главной целью терапии, современная доказательная медицина не установила «опасного» нижнего порога. Снижение ЛПНП до очень низких значений на фоне терапии у пациентов с высоким уровнем холестерина считается не просто безопасным, а максимально эффективным для снижения риска развития инфарктов и инсультов.