Малоизвестный, но важный фактор риска инсульта: липопротеин(а)

О холестерине слышали, наверное, все: он бывает «плохим» и «хорошим». Но на самом деле речь идет не о самом холестерине, а о его «транспортерах» — липопротеинах. Липопротеины низкой плотности (ЛНП) разносят холестерин по сосудам и норовят оставить его на стенках артерий, что приводит к атеросклерозу. Липопротеины высокой плотности (ЛВП), наоборот, собирают излишки холестерина и выводят их из кровотока. Так и закрепились привычные ярлыки: ЛНП — «плохой холестерин», ЛВП — «хороший» [1], [2].

Но в этой истории есть еще один «персонаж» — липопротеин(а), сокращенно ЛП(а). Его можно назвать «очень плохим». Он способен повышать риск атеросклероза и инсульта даже тогда, когда уровень обычного «плохого» холестерина в норме. Именно поэтому врачи все чаще обращают внимание не только на привычные ЛНП и ЛВП, но и на этот скрытый фактор риска [3].

В статье вместе с врачом-неврологом, медицинским экспертом фонда ОРБИ Натальей Корявцевой расскажем, что такое ЛП(а), почему он опасен, как его проверить и что делать, если его уровень повышен.

Чем опасен липопротеин(а)?

По своей структуре Лп(а) очень похож на ЛНП (тот самый «плохой холестерин»), но есть одна особенность. У Лп(а) присутствует дополнительный белок – аполипопротеин(а). Он не встречается ни у одного другого класса липопротеинов [4]. 

Молекула ЛП(а) открыта уже более 50 лет, но ученые до сих пор точно не знают, в чем ее предназначение [5]. Есть предположение, что Лп(а) выполняет функцию «мусорщика», связывая окисленные фосфолипиды – токсичные продукты повреждения клеточных стенок. Но собирая слишком много окисленных фосфолипидов и оказываясь внутри сосудистой стенки, Лп(а) становятся мишенью иммунных клеток. Иммунные клетки устремляются в атеросклеротическую бляшку, чтобы поглотить эти токсичные молекулы – это их естественная функция. 

«Загрузившись» окисленными фосфолипидами, иммунная клетка теряет способность покинуть сосудистую стенку. Она остается внутри и становится частью растущей бляшки. Чем выше концентрация Лп(а) в крови, тем активнее идет этот процесс. В какой-то момент бляшка может перекрыть просвет артерии, что в случае сосудов мозга приводит к ишемическому инсульту [6], [7].

Шансы, что ЛП(а) «застрянут» в артериях, крайне высок. Сравним: обычный ЛНП удаляется печеночными клетками из кровотока примерно за 12 часов. А Лп(а) частично выводится почками, причем за 3-4 дня, то есть он в 7 раз дольше действует на сосудистую стенку, чем обычный «плохой» холестерин [3].

Зачем нужен скрининг на липопротеин(а)?

По данным консенсуса Европейского общества атеросклероза, у каждого пятого человека в мире можно обнаружить повышенный Лп(а). Это означает, что миллионы людей живут с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, часто даже не подозревая об этом [8]. 

Российские специалисты совместно с экспертами из Европы и США рекомендуют проводить скрининг на Лп(а) всем взрослым старше 18 лет хотя бы один раз в жизни [1], [8]. Это простое исследование крови может дать врачу ценную информацию и помочь выявить тех пациентов, которым необходимы дополнительные меры профилактики атеросклероза и его осложнений [9].

Как понять результат анализа на липопротеин(а)?

Удивительная особенность Лп(а) в том, что его концентрация у разных людей различается более чем в 1000 раз – от почти нулевого значения до более чем 300 мг/дл. Раса и пол тоже имеют значение. Например, примерно у 50 % европейцев его концентрация ниже 10 мг/дл, а у 25 % — выше 30 мг/дл. У женщин Лп(а) обычно на 5–10 % выше, чем у мужчин, и имеет тенденцию повышаться в период менопаузы [4].

В лаборатории могут определять Лп(а), измеряя его в г/л или нмоль/л. Значения будут отличаться. Так, нормальными значениями можно считать [10]:

• <30 мг/дл
• 0,3 г/л 
• 75 нмоль/л

Как можно снизить уровень липопротеин(а)?

Это довольно сложно. Сколько Лп(а) будет вырабатывать печень, на 90% зависит от генетики, а лекарств, действующих прицельно на  Лп(а), пока нет. Все они пока что на этапе разработки или испытаний. Ситуация осложняется тем, что статины, которые хорошо справляются со снижением общего холестерина, могут оказывать нежелательный эффект на Лп(а) – его концентрация в крови на фоне этих препаратов нередко возрастает [4].

Более обнадеживающие результаты показывают ингибиторы PCSK9 – современный класс препаратов на основе моноклональных антител. Они помогают печени активнее удалять из кровотока липопротеины низкой плотности и при этом способны снижать уровень Лп(а) на 25-30%. Это не радикальное решение, но вполне ощутимый эффект [4].

Существует и более действенный метод – аферез. Эта процедура позволяет удалить до 70% Лп(а) из крови. Метод применяется уже несколько десятилетий, изначально его использовали для контроля тяжелых наследственных случаев высокого холестерина. Суть афереза в том, что кровь пациента пропускается через специальную колонку с антителами, которые избирательно захватывают Лп(а). После очистки кровь возвращается обратно в кровоток [4]. 

Что в перспективе?

В настоящее время ученые тестируют особый класс препаратов – антисмысловые олигонуклеотиды. Они «цепляются» к какой-то конкретной «мишени» в организме, например, к белку, который запускает сборку Лп(а) [4]. По предварительным данным, новые препараты могут снижать уровень Лп(а) на 35–80 % в зависимости от дозы [11]. Результаты радуют, но осталось выяснить, смогут ли эти препараты снизить риск инфаркта миокарда и инсульта у людей с высоким уровнем Лп(а) [11].

Как питаться?

Если анализ обнаружил высокий Лп(а), полезно употреблять больше овощей, фруктов, орехов и льняного семени [9]. Исследования на небольшой выборке показали, что эти продукты помогают снизить Лп(а) на 24% в течение 2 недель [12]. Отдельно взятый продукт, например льняное семя, снижает показатель на 14% за 10 недель [9]. Но поскольку крупных исследований пока не проводилось, трудно сказать, насколько питание поможет добиться нормальных значений Лп(а). Тем не менее, эти рекомендации однозначно вписываются в модель здорового питания и помогают поддерживать общий холестерин в норме.

 Источники:

1. Клинические рекомендации Минздрава РФ. Нарушения липидного обмена. 2023 URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/752_1 

2. Ouimet, M., Barrett, T. J., & Fisher, E. A. (2019). HDL and Reverse Cholesterol Transport. Circulation research, 124(10), 1505–1518. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.119.312617 

3. Емельянчик В. С., Мариловцева О. В., Хомченков Р. В., Моисеева А. М., Чернова А. А., Емельянчик Е. Ю., Никулина С. Ю., Протопопов А. В. Липопротеин(а) в диагностике сердечно-сосудистого риска. Значения липопротеина (а) и аполипопротеина В во взрослой популяции г. Красноярска. Российский кардиологический журнал. 2023;28(7):5499. doi:10.15829/1560-4071-2023-5499 

4. Kronenberg, F. (2021). Lipoprotein(a). In: von Eckardstein, A., Binder, C.J. (eds) Prevention and Treatment of Atherosclerosis . Handbook of Experimental Pharmacology, vol 270. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/164_2021_504 

5. Alebna, P. L., & Mehta, A. (2023, September 19). An update on lipoprotein(a): The latest on testing, treatment, and guideline recommendations. American College of Cardiology. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2023/09/19/10/54/an-update-on-lipoprotein-a

6. Tselepis A. D. (2018). Oxidized phospholipids and lipoprotein-associated phospholipase A2 as important determinants of Lp(a) functionality and pathophysiological role. Journal of biomedical research, 31(1), 13–22. https://doi.org/10.7555/JBR.31.20160009 

7. Koschinsky, M. L., & Boffa, M. B. (2022). Oxidized phospholipid modification of lipoprotein(a): Epidemiology, biochemistry and pathophysiology. Atherosclerosis, 349, 92–100. https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2022.04.001 

8. Florian Kronenberg, Samia Mora, Erik S G Stroes, Brian A Ference, Benoit J Arsenault, Lars Berglund, Marc R Dweck, Marlys Koschinsky, Gilles Lambert, François Mach, Catherine J McNeal, Patrick M Moriarty, Pradeep Natarajan, Børge G Nordestgaard, Klaus G Parhofer, Salim S Virani, Arnold von Eckardstein, Gerald F Watts, Jane K Stock, Kausik K Ray, Lale S Tokgözoğlu, Alberico L Catapano, Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement, European Heart Journal, Volume 43, Issue 39, 14 October 2022, Pages 3925–3946, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac361

9. Farzam K, Zubair M, Senthilkumaran S. Lipoprotein A. [Updated 2024 Feb 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570621/ 

10. Polyakova E.A., Khalimov I.S., Bazhenova E.A., Bakher T.M. Lipoprotein(a), atherosclerosis and cardiovascular risk. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2024;20(5):559-565. (In Russ.) https://doi.org/10.20996/1819-6446-2024-3080. 

11. Fernandez-Prado, R., Perez-Gomez, M. V., & Ortiz, A. (2020). Pelacarsen for lowering lipoprotein(a): implications for patients with chronic kidney disease. Clinical kidney journal, 13(5), 753–757. https://doi.org/10.1093/ckj/sfaa001 

12. Enkhmaa, B., Petersen, K. S., Kris-Etherton, P. M., & Berglund, L. (2020). Diet and Lp(a): Does Dietary Change Modify Residual Cardiovascular Risk Conferred by Lp(a)?. Nutrients, 12(7), 2024. https://doi.org/10.3390/nu12072024