Факторы риска и механизмы развития инсульта у молодых

 

 

 

 

 

Частота ишемического инсульта среди молодых людей (18-50 лет) растет и в настоящее время оценивается в 15-18% всех ишемических инсультов. Поскольку эти пациенты, как правило, все еще имеют ожидаемую продолжительность жизни на десятилетия вперед, знание факторов риска и причин инсульта имеет важное значение для информирования их о причине заболевания и, возможно, для предотвращения будущих сосудистых заболеваний. 

 

Несмотря на постоянно растущее число молодых пациентов с инсультом, факторы риска и причины инсульта остаются неизвестными примерно у трети всех пациентов (в 30-40% случаев), отчасти из-за тенденции классифицировать их в соответствии с классификационными системами, разработанными для пожилых пациентов с инсультом, например классификацией TOAST. Эта классификация не учитывает другие потенциальные механизмы инсульта, которые особенно часто встречаются в молодом возрасте, включая (обратимую) вазоконстрикцию, мигрень и неатеросклеротические (например, воспалительные) артериопатии, поскольку они редко вызывают инсульт у пожилых пациентов. В лучшем случае, молодые пациенты с этими причинами в конечном итоге классифицируются как инсульт “c другой установленной причиной”.

Еще одним потенциальным недостатком использования классификационной системы, разработанной для пожилых пациентов, является то, что варианты лечения, основанные на этом подходе, обычно приводят к стратегии “Один вариант подходит всем”, обычно направленной на предотвращение повторного тромбообразования, в то время как этот механизм может применяться только к части молодых пациентов с инсультом.

 

Цель этого исследования состояла в том, чтобы идентифицировать факторы риска в соответствии с педиатрическим подходом, который мог бы привести как к лучшей идентификации факторов риска, так и обеспечить базу для понимания механизма заболевания, особенно у пациентов с криптогенным инсультом. 

 

Вторая цель состояла в том, чтобы оценить влияние этого подхода на остаточную долю пациентов, которые были классифицированы как криптогенный инсульт в соответствии с критериями TOAST. 

 

В исследование были включены пациенты с первым в жизни ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в возрасте 18-50 

Факторы риска (либо присутствующие в анамнезе пациентов, либо диагностированные при поступлении по поводу инсульта) были разделены на девять категорий, основанных на определениях IPSS для детского инсульта: артериопатия, сердечные расстройства, хронические системные заболевания, протромботические состояния, острые системные заболевания, хронические заболевания головы и шеи, острые заболевания головы и шеи, инфекция и факторы риска развития атеросклероза во взрослом возрасте (которые мы переименовали в “Факторы риска раннего атеросклероза”). Дополнительно была добавлена одна категория под названием “беременность и послеродовой период».

 

94% пациентов были классифицированы по крайней мере в одну категорию IPSS, а 48,0% – в две или более категорий.

Хронические системные заболевания (19,2%), хронические заболевания головы и шеи (14,6%), сердечные заболевания (13,9%) и артериопатия (12,2%) были наиболее распространенными категориями факторов риска среди пациентов с молодым инсультом, помимо ≥1 фактора риска раннего атеросклероза (95,3%). У 34,5% причина инсульта не была выявлена в соответствии с критериями TOAST и соответственно классифицирована как “неизвестная этиология”.

Эта категория была наиболее распространенной у пациентов моложе 35 лет. Согласно классификации IPSS, у 88% этих пациентов были обнаружены дополнительные факторы риска. А именно: 5,8% с протромботическим расстройством, 4,9% с гипергомоцистеинемией, 0,4% с антифосфолипидным синдромом и 0,4% с фактором V Лейдена. Мигрень отмечалась у 16,9%. 8,1% были связаны с беременностью.  19,6% с хроническим системным заболеванием; 1,3% с аутоиммунным заболеванием, по 0,4% с гематологическим заболеванием, активным онкологическим заболеванием и с генетическим заболеванием. Оральные контрацептивы использовали 16,4%. Кроме того, 92,3% из этих инсультов с неизвестной этиологией имели по крайней мере один фактор риска раннего атеросклероза. Никаких артериопатий или нарушений сердечного ритма обнаружено не было.

 

Таким образом, у молодых пациентов с инсультом можно обнаружить несколько других, помимо “классических” сердечно-сосудистых факторов риска или сердечных заболеваний.  Используя классификацию факторов риска в соответствии с IPSS, можно выявить по крайней мере один фактор риска у 94% всех молодых пациентов с инсультом и уточнить факторы риска у 88% пациентов, классифицированных как “криптогенный инсульт» в соответствии с классификацией TOAST. 

Модифицированный перечень факторов риска, основанный на педиатрических данных, обеспечивает ценную отправную точку для разработки системы классификации инсульта у молодых людей. Необходимы дальнейшие исследования, подтверждающие причинно-следственную связь этих факторов риска, а также разработка и валидация этиологического классификационного подхода специально для молодых пациентов с инсультом. Это в конечном счете может привести к улучшению стратегий лечения, ориентированных на конкретный механизм, лежащий в основе молодого инсульта.