Дни кардиологии на линии ОРБИ: три самых популярных вопроса

Алексей Утин отвечает на три самых популярных вопроса с дней кардиологии линии ОРБИ

В середине февраля на линии помощи после инсульта мы провели два специальных дня, посвященных кардиологии. В течение этих дней все желающие могли позвонить на линию нашего фонда и задать свой вопрос о работе сердца кардиохирургу, главному врачу клиники «SMART CheckUp» Алексею Утину. Тем, кто в эти дни не смог дозвониться на линию, мы предложили оставить свой вопрос в наших социальных сетях.
В этом материале Алексей ответил на три самых распространенных вопроса, которые оставили наши подписчики.

Как происходит инсульт во время мерцательной аритмии? Как его избежать? И как избежать повторных инсультов?

Инсульт при мерцательной аритмии возникает из-за того, что предсердия во время мерцания перестают эффективно сокращаться.  В отлогих местах предсердия, так называемых ушках, застаивается кровь. Свойства крови таковы что её вязкость
зависит от скорости кровотока и её задержка в ушках предсердий приводит к формированию тромба. Через какое-то время, обычно через двое суток от начала приступа мерцательной аритмии, эта кровь превращается в кровяной сгусток. При
восстановлении сердечных сокращений этот кровяной сгусток выдавливается в полость сердца и попадает в аорту. После чего в 20% случаев из аорты он попадает в сосуды головного мозга, вызывая инсульт головного мозга. Он также может попасть и в другие места, вызывая такие осложнения, как инфаркт почки или ишемию конечности.

Есть два способа работы с мерцательной аритмией – мы можем бороться за правильный (синусовый) сердечный ритм или же согласиться с постоянной формой мерцательной аритмии. Споры о том, какой метод эффективнее, ведутся до сих пор. Но и в том, и в другом случае, крайне важно, чтобы люди с этим заболеванием принимали препараты, которые будут препятствовать образованию кровяного сгустка в полости сердца, тем самым препятствуя тромбоэмболии – основной причине по которой мерцательная аритмия инвалидизирует и убивает людей вызывая кардиоэмболический инсульт (инфаркт головного мозга).

Что касается препаратов, то раньше рекомендовалось пить аспирин, сейчас доказано, что он практически неэффективен. Есть еще варфарин, но у него есть недостаток – если неправильно подобрать дозировку, то свертываемость крови будет либо выше, либо ниже нормализованного значения и вреда от приема варфарина скорее будет больше, чем пользы. Принимать варфарин необходимо постоянно и поддерживать показатель свертываемости (МНО) в пределах тех значений, которые рекомендуeт врач. Целевой уровень МНО у пациентов с мерцательной аритмией составляет от 2,0 до 3,0, поэтому надо подобрать дозу варфарина для поддержания этих целевых значений МНО. Этот уровень необходимо постоянно отслеживать специальными приборами самоконтроля, либо регулярно ходить в лабораторию и сдавать анализ там.
– Если кровь «слишком густая» (МНО менее 2,0), риск инсульта все еще высок;
– Если кровь «слишком жидкая» (МНО более 3,0), повышен риск кровотечения.

На уровень МНО влияют очень многие факторы: особенности питания, прием алкоголя, или лекарственных препаратов. Если вы вдруг резко поменяли стереотипы вашего питания, то значение МНО может измениться. Поэтому были созданы специальные, так называемые, новые оральные антикоагулянты. У каждого из них есть особенности назначения, но, в целом, они наиболее удобны. Их очевидный недостаток – высокая цена. Важно знать, что эти препараты увеличивают риск кровотечения и оценивать эти риски должен лечащий врач по специальной шкале.

Давление. Соблюдение терапии, назначение медикаментов, как в этом разобраться?

Что важно понимать по поводу давления – чем оно ниже, тем дольше человек живет. Поэтому, в случае если вас не беспокоят определенные симптомы (слабость, вялость, головная боль) лечить гипотонию (низкое давление) не надо, а вот повышенное давление стоит лечить в любом случае. Даже если вы себя чувствуете преотлично с давлением 150 на 100 и считаете, что это ваше «рабочее давление».

Есть распространенное заблуждение – люди часто связывают головную боль и высокое давление, но в большинстве случаев это не так. Вы должны знать, что когда у вас болит голова, вы в этот момент измеряете давление и оказывается, что оно у вас высокое, то скорее всего голова у вас болит просто так, потому что быть человеком это иногда иметь головную боль, а давление у вас высокое постоянно. В тоже время, отсутствие головной боли не означает, что давление у вас нормальное.

Отсюда вытекает второе заблуждение – это, так называемое «рабочее» давление. Считается, если у человека давление 160, но при этом голова не болит, то это его «рабочее» давление. Так вот, нет никакого «рабочего» давления. Давление должно быть 120 на 80 и ниже. Именно такое давление обеспечивает максимальную продолжительность жизни. И чем давление в сосудах выше, тем быстрее они «изнашиваются», в них быстрее проходит процесс атеросклероза, образуется атеросклеротическая бляшка, которая в конце концов разрывается и приводит к ишемическому инсульту в головном мозге или к инфаркту в сердце.

Высокое давление — одно из основных убийц и как только мы его нормализуем, продолжительность жизни увеличивается автоматически на 5-7 лет, об этом говорят исследования. Некоторые также считают, что если во время приема препаратов для снижения давления, уровень нормализуется до 120 на 80 или становится даже ниже, например 110 на 70, то прием препаратов можно пропустить. Человек пропускает прием и у него возникают качели – то высокого, то низкого давления, что тоже опасно. Поэтому надо постоянно поддерживать концентрацию препарата в крови, независимо от того, становится ли уровень давления нормальным или пониженным, тогда у вас будут относительно плавные цифры давления.

Профилактика. Как проверить сосуды? В каком возрасте начинать измерять давление?

Во-первых, в подростковом возрасте нужно проверить уровень холестерина, чтобы исключить наследственную гиперхолестеринемию – состояния, когда чудовищно высокий уровень холестерина в крови приводит к инфарктам у детей.
Это когда у 15-17 летней девочки может возникнуть инфаркт потому что липопротеины низкой плотности у нее в крови 17 миллимоль на литр. Поэтому, на всякий случай, нам еще в детстве нужно узнать, что происходит с нашим холестерином. Особенно, если инсульты и инфаркты были у кровных родственников до 60 лет. Один раз узнали, что все в порядке и наследственных нарушений нет, и второй раз можно сдать анализ уже в 25 лет.

Также после полового созревания важно измерить давление и проверить, чтобы оно было 120 на 80 и ниже. Если давление выше этих цифр, нужно некоторое время понаблюдать за ним и затем обратиться к врачу, чтобы решить вопрос. Обычно если у детей давление повышенное, например больше 130 или 140, то начинают искать причины симптоматической гипертензии. Симптоматических гипертензий не так много, всего 5% в структуре всех гипертоний. Они связаны с щитовидной железой, почками и их сосудами, с надпочечниками – то есть с эндокринными нарушениями, которые можно вылечить и тем самым нормализовать давление. Остальные 95% — это гипертоническая болезнь,причина которой многофакторная и имеет наследственную предрасположенность. Таким образом, если искать причину гипертонии, то в 95% случаев мы её не найдем.

Американские кардиологи все ниже и ниже снижают планку нормального давления. Например, по новой американской классификации нормальными показателями давления считаются 120 на 80, а 130 на 80 считаются уже гипертензией первой степени, при 140 уже нужно принимать препараты. С этой классификацией не согласны европейцы и понятно почему. Скажем, если бабушке, которая всю жизнь прожила с давлением 200 и которая к этому давлению привыкла, сделать давление 120 на 80 или ниже, то эта бабушка будет ходить по стенке, она откажется от терапии, у нее будет очень низкая приверженность к терапии, потому что она уже привыкла к чудовищным цифрам давления.

Но если бы мы жили в идеальном мире, в котором мы бы не запускали своих бабушек, не делали бы так, что они живут годами и десятилетиями с давлением 200, то в таком случае, при первом же повышении давления у бабушки, мы сразу бы ей это давление снизили до 120 на 80 и она бы не успела привыкнуть к высокому давлению и хорошо бы переносила терапию.

В 30 лет надо сделать исследование сосудов шеи и посмотреть, есть ли атеросклеротическая бляшка. Есть определенная корреляция между риском развития инсультов и отложением холестерина в стенках артерий. Также сильная корреляция с риском развития инфарктов и инсультов есть с коронарным кальцием. Определяется это компьютерной томографией грудной клетки, где смотрится количество кальция в коронарных артериях. Это самая четкая взаимосвязь, но обычно исследование не очень доступно, так что дуплекс брахиоцефальных артерий (УЗИ сосудов шеи) является самым показательным и самым простым способом диагностики состояния сосудов.

Выявление бляшек в сонных артериях автоматически определяет риск сердечно-сосудистых катастроф как высокий. В связи с чем, целевые уровни ЛПНП («плохого холестерина») должны быть определены ниже 2.5 ммоль/л. В подавляющем большинстве случаев такой целевой уровень ЛПНП недостижим без использования статинов (препаратов для снижения холестерина). Важно понять, что большой глупостью со стороны лабораторий является практика внесения в результаты анализа показателей якобы «нормальных» значений липидограммы. Понятие нормы холестерина и липопротеидов может отличаться в разы у молодых людей с отличным здоровьем и у людей перенесших инфаркт миокарда. Норма зависит от уровня риска сосудистых катастроф (целевые значение ЛПНП после инфаркта миокарда должны быть меньше 1,5 ммоль/л).

В принципе, такого набора исследований достаточно, чтобы хотя бы что-то знать о себе: надо знать собственный холестерин, надо знать цифры давления в состоянии покоя, надо знать состояние сосудистой стенки после 30 лет и уровень сахара в крови. Все остальное уже на усмотрение вашего лечащего врача.